Mögliches Risiko für Patientinnen und Patienten sowie finanzielle Belastungen für die Krankenkassen aufgrund Verordnung des Gerinnungshemmers Xarelto®

[Deutscher Bundestag Drucksache 18/4701 18. Wahlperiode 22.04.2015Antwort der Bundesregierung auf die Kleine Anfrage der Abgeordneten Kathrin Vogler, Sabine Zimmermann (Zwickau), Eva Bulling-Schröter, weiterer Abgeordneter und der Fraktion DIE LINKE. – Drucksache 18/4502 – Mögliches Risiko für Patientinnen und Patienten sowie finanzielle Belastungen für die Krankenkassen aufgrund Verordnung des Gerinnungshemmers Xarelto® Vo r b e m e r k u n g d e r F r a g e s t e l l e r Der Gerinnungshemmer Xarelto® (Wirkstoff: Rivaroxaban) von Bayer wird ebenso wie die Präparate Pradaxa® von Boehringer Ingelheim und Eliquis® von Bristol Myers Squibb® vom Hersteller damit beworben, dass er das Risiko von Schlaganfällen und Thrombosen erfolgreich senken, aber anders als beim bislang vor allem eingesetzten Phenprocoumon (etwa Marcumar®) keine regelmäßigen Blutentnahmen zur Kontrolle notwendig machen würde. Die Verschreibungszahlen von Xarelto® und anderen neuen Gerinnungshemmern schnellen in die Höhe, obwohl ein Zusatznutzen vielfach bezweifelt wird, die neuen Produkte vielfach teurer sind und keine Langzeitstudien zu den Nebenwirkungen bestehen. Der Vorsitzende der „Arzneimittel-Kommission der deutschen Ärzteschaft“, Prof. Dr. med. Wolf-Dieter Ludwig, macht das exorbitante Marketing für die hohen Verschreibungszahlen verantwortlich: „Ich persönlich denke, dass das Marketing eine ganz entscheidende Rolle spielt. Ich habe selten eine derartige Kampagne gesehen wie bei diesen neuen Blutverdünnern. Es gibt eine Vielzahl von Artikeln in gekauften Zeitschriften der Industrie. Es gibt Meinungsführer, die ziemlich skrupellos diese neuen Medikamente propagieren, obwohl es dafür keinen klaren Grund derzeit gibt. Und es gibt Fortbildungsveranstaltungen, in denen so genannte Meinungsführer mit Interessenskonflikten auftreten und durch ihre Aussagen ganz wesentlich ein unkritisches Verordnungsverhalten fördern“, sagte er am 21. Januar 2015 in der ARD-Sendung „Plusminus“. Es gibt keine Belege, dass Xarelto® zuverlässiger als die seit Jahrzehnten verwendeten Präparate mit Phenprocoumon (etwa Marcumar®) ist. Auch die Gefahr schwerer Blutungen wird nicht reduziert. Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft empfiehlt daher, den Einsatz von Xarelto® auf solche Patientinnen und Patienten zu beschränken, für die die bislang verwendeten Medikamente nicht infrage kommen (www.akdae.de/Service/Newsletter/ Archiv/News/Archiv/2012-172.html).Die Antwort wurde namens der Bundesregierung mit Schreiben des Bundesministeriums für Gesundheit vom 17. April 2015 übermittelt. Die Drucksache enthält zusätzlich – in kleinerer Schrifttype – den Fragetext. Drucksache 18/4701 – 2 – Deutscher Bundestag – 18. WahlperiodeDie Kosten einer Xarelto®-Therapie liegen rund 20-mal höher als bei etablierten Gerinnungshemmern (siehe BARMER GEK Arzneimittelreport 2014, www.presse.barmer-bek.de/). Dies führt zu jährlichen Zusatzkosten pro Patient von etwa 1 000 Euro. Pro Jahr fallen für die Krankenkassen dadurch Kosten von etwa einer halben Milliarde Euro an. Obwohl auf Xarelto® bisher nur 18 Prozent aller Verordnungen entfallen, entstehen hierdurch rund 63 Prozent aller Kosten in diesem Arzneimittelsegment. Zum Vergleich: Das etablierte Phenprocoumon (Marcumar®) hat bei Verordnungen einen Anteil von 75 Prozent, bei den Kosten aber nur einen von 13 Prozent. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) hat im Jahr 2014 fast 2 000 Meldungen zu Nebenwirkungen des Gerinnungshemmers Xarelto® erhalten (www.nebenwirkung.bfarm.de/). Laut BfArM besteht der Verdacht, dass das Mittel für 161 Sterbefälle verantwortlich ist. Zu den häufigsten unerwünschten Effekten zählen Blutungen. Auch listet das BfArM 130 möglicherweise durch Xarelto® induzierte Leberschädigungen auf. Wenn Blutungen auftreten, gibt es gegen Xarelto® bislang kein schnelles Gegenmittel (Antidot). Deswegen müssen häufig Operationen durchgeführt werden, um Blutungen zu stoppen. Der Präsident der Ärztekammer Mecklenburg-Vorpommern, Dr. med. Andreas Crusius, schildert, dass oft nur noch mit sogenanntem Gewebe-Kleber eingegriffen werden kann. Bei Hirnblutungen bleibt häufig keine andere Wahl, als in der betroffenen Region Adern zu veröden (www.cbgnetwork.org/5726.html). Das BfArM hat unlängst den Vertrieb von 80 Medikamenten gestoppt, weil sich die in Indien unternommenen Zulassungsstudien als fehlerhaft erwiesen hatten. Auch die Bayer AG hat für Xarelto® klinische Prüfungen in Indien durchführen lassen und auch hier hat es schwere Mängel gegeben. So kam es zu vier Todesfällen, die zum Teil in der Studienauswertung jedoch nicht berücksichtigt wurden, obwohl das Unternehmen den Angehörigen sogar Entschädigungen gezahlt hat (www.clinicalresearchsociety.org „NHRC sends notice about trial-related deaths: Health ministry plans to finalize schedule Y1“). Die US-amerikanische Gesundheitsinitiative „Public Citizen“ (www. citizen.org/documents/1974.pdf) hat zudem festgestellt, dass es bei den indischen Xarelto®-Studien Unregelmäßigkeiten bei der Vergleichsgruppe unter Phenprocoumon (Marcumar®) gab. So waren nur 36 Prozent der Patientinnen und Patienten aus der Marcumar®-Gruppe richtig auf den Wirkstoff eingestellt. Und obwohl Marcumar® seine Wirksamkeit erst nach einiger Zeit entfaltet, haben die Ärztinnen und Ärzte den Teilnehmerinnen und Teilnehmern kein zusätzliches Mittel zur Blutverflüssigung verordnet. Dies alles setzte die Probandinnen und Probanden einem erhöhten Risiko aus und verfälschte die Ergebnisse der Studie. Die unabhängige kritische Zeitschrift „arznei-telegramm“ hat ebenfalls Zweifel an den Xarelto®-Testreihen und bezeichnet sie als „wenig aussagekräftig“ (www.arznei-telegramm.de/html/2012_01/1201002_01.html). Vo r b e m e r k u n g d e r B u n d e s r e g i e r u n g Wie alle Arzneimittel unterliegen auch diese relativ neu auf dem Markt befindlichen oralen Gerinnungshemmer einer engmaschigen behördlichen Beobachtung auf europäischer und nationaler Ebene. Die kontinuierliche Bewertung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses eines zugelassenen Fertigarzneimittels ist der zentrale Dreh- und Angelpunkt aller Pharmakovigilanz-Maßnahmen. Wie sich aus der folgenden Antwort der Bundesregierung ergibt, sind viele der aufgeführten Meinungsäußerungen Gegenstand einer derzeit kontrovers geführten wissenschaftlichen Diskussion. Alle Beteiligten einschließlich der pharmazeutischen Hersteller und der verordnenden Ärzte müssen sich angesichts der möglichen Nebenwirkungen aller Arten an Blutgerinnungshemmern ihrer hohen Verantwortung bewusst sein. Des Weiteren muss man sich vergegenwärtigen, dass Gerinnungshemmer oft bei schweren klinischen Erkrankungen oder mit dem Ziel der primären oder sekundären Prävention solcher teilweise lebensbedrohlichen Ereignisse, wie z. B. Akuttherapie oder Zustand nach Lungenembolie oder tiefer Deutscher Bundestag – 18. Wahlperiode – 3 – Drucksache 18/4701Beinvenenthrombose, Vorhofflimmern zur Verhinderung oder bei Zustand nach Schlaganfall, eingesetzt werden. Vor diesem Hintergrund bleibt nach sorgfältiger Auswertung der derzeit vorliegenden wissenschaftlichen Daten und Erkenntnisse durch die zuständigen fachlichen Gremien wie z. B. das Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) der European Medicines Agency (EMA) festzuhalten, dass auch für die neuen oralen Gerinnungshemmer (NOAKs) bei sorgfältiger Beachtung der in den Gebrauchs- und Fachinformationen genannten Indikationen, Kontraindikationen und sonstigen Behandlungshinweise von einer derzeit positiven Nutzen-Risiko-Relation dieser Arzneimittelgruppe auszugehen ist. 1. Inwiefern sieht die Bundesregierung angesichts der vom BfArM erfassten Meldungen zu teilweise dramatischen Nebenwirkungen und dem Verdacht einer hohen Zahl an Todesfällen Handlungsbedarf? Im Hinblick auf die aktuelle öffentliche Diskussion, insbesondere über die Sicherheitsrisiken von Xarelto® nach Markteinführung, nimmt die Bundesregierung wie folgt Stellung: Erfahrungsgemäß werden Verdachtsfälle bei neuen Arzneimitteln, wie den NOAKs, z. B. Xarelto®, Pradaxa® oder Eliquis®, häufiger gemeldet als bei bereits lang eingeführten Vitamin K Antagonisten. Bei der Interpretation von Daten aus dem Spontanmeldungsregister muss beachtet werden, dass es sich um Verdachtsfälle unerwünschter Arzneimittelwirkungen handelt. Ein Kausalzusammenhang ist somit im Einzelfall nicht sicher belegt. Ferner sind Zahlen aus der Spontanerfassung, insbesondere Meldungen zu Blutungsereignissen, grundsätzlich nicht geeignet, die Häufigkeit des Auftretens von Risiken bei unterschiedlichen Wirkstoffen miteinander zu vergleichen. Ein Anstieg der Zahl von Verdachtsmeldungen ist nie isoliert zu betrachten, sondern muss immer im Zusammenhang mit anderen Faktoren betrachtet werden, wie etwa dem Anstieg der Verordnungszahlen, der Erweiterung von Indikationen sowie auch dem tatsächlichen Meldeverhalten der Ärzte. Dabei ist zu berücksichtigen, dass bekannte Nebenwirkungen von Arzneimitteln, die sich schon länger im Markt befinden, nicht mit derselben Intensität gemeldet werden wie entsprechende Nebenwirkungen von neu eingeführten Arzneimitteln. Gleichwohl unterliegen alle zugelassenen Arzneimittel und somit auch Xarelto®, Pradaxa®, Eliquis® und die Vitamin K-Antagonisten (VKA) in der Europäischen Union (EU) einer ständigen Beobachtung möglicher Risiken. Meldungen über Nebenwirkungen werden dabei auf Risiko-Signale hin untersucht. Aus den dem BfArM vorliegenden Meldungen ergibt sich aktuell kein neuer Handlungsbedarf. Die letzte routinemäßige Überprüfung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses von Rivaroxaban (Xarelto®) wurde im Oktober 2014 mit Bestätigung eines positiven Verhältnisses abgeschlossen. 2. Wie häufig wurde Xarelto® nach Kenntnis der Bundesregierung bislang verordnet (bitte nach Bundesland, Kostenträger und pro Jahr aufschlüsseln)? Welche entsprechenden Daten liegen der Bundesregierung zu anderen oralen Antikoagulantien (NOAK) vor? Zu den Verordnungsdaten für die Jahre 2008 bis 2014 nach Kassenärztlichen Vereinigungen siehe Anlage 1 und nach Krankenkassengruppen siehe Anlage 2. Drucksache 18/4701 – 4 – Deutscher Bundestag – 18. Wahlperiode3. Wie viel Geld haben die gesetzlichen Krankenkassen für Xarelto®, Pradaxa® und ältere Antikoagulantien pro Jahr seit Markteintritt der NOAK ausgegeben? Die entsprechenden Angaben sind in der nachfolgenden Tabelle aufgeführt. Quelle: INSIGHT Health 4. Wie viel kostet nach Kenntnis der Bundesregierung eine durchschnittliche Therapie mit Xarelto®, Pradaxa® und phenprocoumonhaltigen Generika pro Monat? Entsprechend den Angaben der DDD-Nettokosten im Arzneiverordnungsreport 2014 werden die durchschnittlichen Monatskosten von Xarelto® mit 100,50 Euro, von Pradaxa® mit 96,90 Euro und von phenprocoumonhaltigen Generika mit 4,80 Euro beziffert. 5. Liegt der Bundesregierung ein Vergleich der Nebenwirkungsprofile von NOAKs, wie Xarelto® oder Pradaxa®, mit älteren Präparaten, wie Phenprocoumon (Marcumar®), vor (falls ja, bitte die Ergebnisse zusammenfassen)? Ein zusammenfassender Vergleich der Nebenwirkungsprofile von NOAKs, wie Xarelto® oder Pradaxa®, mit phenprocoumonhaltigen Präparaten, wie Marcumar®, liegt der Bundesregierung nicht vor. Die Nebenwirkungsprofile sind jedoch detailliert sowie teilweise auch vergleichend in den jeweiligen Fachinformationen in den Abschnitten 4.8 und 5.1 beschrieben: für Xarelto®: www.ema.europa.eu/docs/de_DE/document_library/EPAR_- _Product_Information/human/000944/WC500057108.pdf, für Pradaxa®: www.ema.europa.eu/docs/de_DE/document_library/EPAR_- _Product_Information/human/000829/WC500041059.pdf, für Eliquis®: www.ema.europa.eu/docs/de_DE/document_library/EPAR_- _Product_Information/human/002148/WC500107728.pdf, für Marcumar®: https://portal.dimdi.de/amispb/doc//2014/11/18/0037262/ Occ46ea5f4cff4f6aa77ab49f83035ac3.pdf. 6. a) Warum erhielt Xarelto® eine Zulassung, obwohl es – anders als bei phenprocoumonhaltigen Arzneimitteln wie Marcumar® – kein Gegenmittel gibt, das im Fall des Falles Blutungen stoppen kann? Die blutgerinnungshemmende Wirkung von Xarelto® lässt sich mit demselben Gegenmittel (PPSB-Konzentrat/Prothrombinkomplex-Faktoren) aufheben, das Jahr GKV-Ausgaben 2008 68 519 106 2009 71 256 754 2010 76 943 779 2011 87 761 652 2012 222 234 858 2013 472 385 991 2014 675 440 657 Deutscher Bundestag – 18. Wahlperiode – 5 – Drucksache 18/4701auch bei Blutungen unter Marcumar® wirksam ist. Somit existiert für Xarelto® ein zugelassenes und weit verfügbares Gegenmittel, das im Fall des Falles Blutungen stoppen kann. b) Welche Erkenntnisse hat die Bundesregierung bezüglich notwendig gewordener Eingriffe zum Stopp der durch Xarelto® hervorgerufenen Blutungen? Der Bundesregierung liegen keine weiterführenden Erkenntnisse bezüglich entsprechender notwendig gewordener Eingriffe vor. Im Übrigen wird auf die Antwort zu Frage 6a verwiesen. 7. Welche Überlegungen von internationalen Zulassungsbehörden, die Zulassung bzw. vorgeschriebenen Warnhinweise in Fachinformationen von Xarelto® zu modifizieren oder die Zulassung zu widerrufen, sind der Bundesregierung bekannt? Welche diesbezüglichen Überlegungen werden im BfArM angestellt? Für Xarelto® wurde nach Kenntnis der Bundesregierung, basierend auf Informationen des BfArM, aktuell am 24. Februar 2015 eine Änderung der Fachinformation beantragt, mit der im Abschnitt 4.4 (Warnhinweise) eine ergänzende Formulierung bezüglich der Behandlung von Patienten mit tiefer Beinvenenthrombose für den Fall einer Tumorerkrankung eine Ergänzung vorgeschlagen wird: „Patients with active cancer: Efficacy and safety of rivaroxaban in the treatment of DVT, treatment of PE and prevention of recurrent DVT and PE (VTEs) in patients with active cancer have not been established“. Andere Überlegungen von internationalen Zulassungsbehörden, die Zulassung bzw. vorgeschriebene Warnhinweise in Fachinformationen von Xarelto® zu modifizieren oder die Zulassung zu widerrufen, sind dem BfArM derzeit nicht zur Kenntnis gebracht worden. Von Zulassungsbehörden aus der Europäischen Union sind dem BfArM derzeit keine Überlegungen bekannt, die Zulassung maßgeblich zu modifizieren bzw. zu widerrufen. Aus Sicht des BfArM besteht bei Xarelto® derzeit keine neue Risikolage. 8. Sind der Bundesregierung Aussagen des Herstellers bekannt, denen zufolge auf ein Antidot von Xarelto® aufgrund der Halbwertszeit (laut Fachinformation fünf bis 13 Stunden bzw. 4,5 Stunden bei intravenöser Applikation) verzichtet werden könne (www.fachinfo.de/pdf/011277), und falls ja, welche Rückschlüsse zieht sie daraus? Zur Frage des Gegenmittels für Xarelto® wird auf die Antwort zu Frage 6 verwiesen. Die Frage der fehlenden Verfügbarkeit eines spezifischen Antidots wurde im Zulassungsverfahren mit dem Antragssteller mehrfach intensiv diskutiert. Im Rahmen der wissenschaftlichen Diskussion wurde auch geprüft, ob bei der genannten Halbwertszeit ein spezifisches Antidot erforderlich ist. Dieser Zusammenhang leitet sich von einer ähnlich gelagerten Diskussion bei der Zulassung der niedermolekularen Heparine in den 90er-Jahren ab. Damals wurde mit dem Verweis auf die Halbwertszeit von 7,0 Stunden (z. B. bei Enoxaparin) für dieses Antikoagulanz von den europäischen Entscheidungsgremien die Verfügbarkeit eines Antidots als nicht notwendig erachtet. Drucksache 18/4701 – 6 – Deutscher Bundestag – 18. Wahlperiode9. a) Welche Erklärung hat die Bundesregierung dafür, dass Ärztinnen und Ärzte das ��� noch dazu den Preis von phenprocoumonhaltigen Arzneimitteln (etwa Marcumar® und Generika) um das Zwanzigfache (vgl. BARMER GEK Arzneimittelreport 2014) übersteigende – Xarelto® verhältnismäßig häufig verordnen, obwohl weite Teile der Fachwelt davon abraten? Die aktuelle öffentliche Diskussion zu einem breiten Einsatz von NOAKs wird nach Kenntnis der Bundesregierung kontrovers geführt. Neben kritischen gibt es auch positive Stimmen in der Fachöffentlichkeit (z. B. Beyer-Westendorf J; Dt. Med. Wochenschr. 139, 2491 bis 2493 (2014)). Eine differenzierte Sicht je nach Patientenpopulation und individuellen Risikofaktoren ist dabei notwendig. In den Zulassungsstudien wiesen alle NOAKs ein positives Nutzen-Risiko- Verhältnis auf und dies wurde in der wissenschaftlichen Literatur auch dargestellt. In welchem Ausmaß abratende Meinungsäußerungen aus der Fachwelt die therapeutische Entscheidungsfindung der Ärztinnen und Ärzte beeinflussen, ist der Bundesregierung nicht bekannt. Die ärztliche Therapiefreiheit ist verfassungsrechtlich durch Artikel 5 Absatz 3 Satz 1 (Freiheit der Wissenschaft) und Artikel 12 Absatz 1 Satz 1 (Berufsfreiheit) des Grundgesetzes geschützt und bildet eine der wesentlichen Säulen des ärztlichen Heilauftrages und des ärztlichen Berufsrechts. Art und Umfang der ärztlichen Leistung werden regelmäßig von der Ärztin oder vom Arzt selbst bestimmt, die aufgrund ihrer medizinischen Kenntnisse und des ärztlichen Gewissens eine Entscheidung über die Behandlungsmethode treffen. b) Welche Schlussfolgerungen zieht die Bundesregierung aus der Einschätzung der Arzneimittel-Kommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ; www.akdae.de Leitfaden „Orale Antikoagulation bei nicht valvulärem Vorhofflimmern“ September 2012), die zur Prophylaxe kardioembolischer Erkrankungen bei Vorhofflimmern keinen Vorteil für eine Therapie mit Dabigatran oder Rivaroxaban gegenüber Vitamin-K- Antagonisten wie Phenprocoumon sieht und den Einsatz auf Fälle, bei denen die Vitamin-K-Antagonisten keine Therapie-Option sind, beschränken würde? Aus der Sicht der Zulassungsbehörden (EMA, BfArM) wurde für beide Arzneimittel in den zugelassenen Anwendungsgebieten bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern ein positives Nutzen-Risiko Verhältnis nachgewiesen. Dies ist Grundlage der Zulassung der Arzneimittel und gesetzlich geregelt. Die Zulassung der NOAKs bei Vorhofflimmern erfolgte im Vergleich gegen die übliche Standardtherapie mit Vitamin K-Antagonisten; dabei reicht als Zulassungsgrundlage der Nachweis der Nichtunterlegenheit aus; eine Überlegenheit muss für die Zulassung nicht zwingend nachgewiesen werden. Das Nutzen- Risiko-Verhältnis stellt eine dynamische Bilanz dar. Es kann beispielsweise für ein Arzneimittel sehr wohl positiv sein, obwohl die Wirksamkeit im Vergleich unterlegen, aber seine Anwendung dafür deutlich risikoärmer ist. Eine Arzneimittelbehörde gibt keine differentialtherapeutischen Empfehlungen ab; eine Arzneimittelzulassung ist auch nicht gleichzusetzen mit einer Anwendungsempfehlung für oder gegen ein Arzneimittel. Die AkdÄ hat einen anderen Arbeitsschwerpunkt als die Zulassungsbehörden. Sie ist eine Einrichtung der Bundesärztekammer und setzt sich aus berufenen Mitgliedern der deutschen Ärzteschaft zusammen und informiert die Ärzteschaft vielfältig und aktuell zu Fragen einer rationalen Arzneimitteltherapie und zur Arzneimittelsicherheit. Die Therapieempfehlungen der AkdÄ dienen dazu, dem Arzt Entscheidungshilfen bei der Differentialtherapie des individuellen Patienten zu geben. Die Empfehlungen der AkdÄ richten sich somit an Ärztinnen Deutscher Bundestag – 18. Wahlperiode – 7 – Drucksache 18/4701und Ärzte, die – wie in der Antwort zu Frage 9a ausgeführt – grundsätzlich in ihren Therapieentscheidungen frei sind. Eine Stellungnahme oder Schlussfolgerung der Bundesregierung ist daher nicht angezeigt. c) Welche Schlussfolgerungen zieht die Bundesregierung aus dem Urteil des „arznei-telegramms“, das Rivaroxaban nur bei Kontraindikationen für Cumarine in der Therapie und Rezidiv-Prophylaxe von Thrombembolien eine Option sieht und es bei Vorhofflimmern gar nur als dritte Wahl nach Cumarinen und Dabigatran (Pradaxa®) betrachtet (siehe www.arznei-telegramm.de/html/2012_01/1201002_01.html)? Wie bereits angeführt, ist dies eine andauernde wissenschaftliche Diskussion, in welcher in der Fachöffentlichkeit unterschiedliche Positionen vertreten werden. Es handelt sich somit um eine Meinungsäußerung zur Differentialtherapie aus der interessierten Fachwelt. Die geäußerten Positionen und Schlussfolgerungen werden mit Interesse zur Kenntnis genommen. Es ist aber nicht Aufgabe der Bundesregierung, sich in wissenschaftliche Diskussionen oder medikamentöse Therapieempfehlungen eines einzelnen wissenschaftlichen Publikationsorgans einzubringen oder hieraus Schlussfolgerungen zu ziehen. d) Teilt die Bundesregierung die Einschätzung von Prof. Dr. med. Wolf- Dieter Ludwig, dass das Marketing der Herstellerfirma Bayer AG, das im „BARMER GEK Arzneimittelreport 2014“ gar als aggressiv bezeichnet wird, für die hohen Verschreibungszahlen von Xarelto® verantwortlich ist? e) Hält die Bundesregierung es angesichts der beschriebenen Marketingpraktiken für notwendig, gesetzgeberisch tätig zu werden und strengere Vorschriften zu erlassen? Die Fragen 9d und 9e werden wegen des Sachzusammenhangs gemeinsam beantwortet. Der Bundesregierung liegen zu der Einschätzung von Prof. Wolf-Dieter Ludwig keine belastbaren Informationen vor; insofern enthält sich die Bundesregierung einer Bewertung oder Meinungsäußerung zu dieser Einschätzung. Vor dem Hintergrund der ärztlichen Therapiefreiheit wird auch auf die Antwort zu den Fragen 9a und 9b verwiesen. Seitens der Bundesregierung werden derzeit keine weitergehenden gesetzgeberischen Maßnahmen geprüft. 10. Teilt die Bundesregierung die Kritik der US-Aufsichtsbehörde FDA an der Qualität der Studiendaten, aufgrund derer eine Zulassung zur Behandlung des Akuten Koronarsyndroms verweigert wurde (www.reuters.com vom 21. Juni 2012 „FDA rejects wider use for J & J/Bayerʼs Xarelto“)? Nach Kenntnis der Bundesregierung war die Kritik an der klinischen Studie und an einigen indischen Studienzentren dem Ausschuss für Humanarzneimittel (CHMP) bei der Europäischen Arzneimittel-Agentur, der für die Begutachtung europäischer Zulassungsanträge zuständig ist, bekannt. Der CHMP hatte berücksichtigt, dass entsprechend den von der EU anerkannten internationalen Leitlinien die Ergebnisse einer einzigen Studie für eine Genehmigung ausreichen können. Der betreffende Antrag bestand aus einer groß angelegten Studie, an der 15 526 Patienten in 766 Zentren in 44 Ländern teilgenommen hatten, und einer ergänzenden Studie. Die Daten der drei indischen Prüfstellen betrafen lediglich einen geringen Prozentsatz der gesamten Erhebungspopulation (1,2 Prozent). Der CHMP begutachtete die Daten zur Gesamtwirksamkeit einmal mit und einmal ohne die Daten der drei Prüfstellen. Er schlussfolgerte, dass sich der Drucksache 18/4701 – 8 – Deutscher Bundestag – 18. WahlperiodeAusschluss der drei Prüfstellen nur unwesentlich auf das Gesamtergebnis der Studie auswirkte. 11. Wie viele Inspektionen der indischen Xarelto®-Studien haben bundesdeutsche oder europäische Institutionen unternommen? Im Hinblick auf die zuletzt durchgeführte ATLAS-Studie wurden nach Kenntnis der zuständigen Bundesoberbehörden keine GCP-Inspektionen dieser Studie in Indien durch das BfArM/PEI oder durch andere EU-Mitgliedstaaten durchgeführt. Die Studiendaten aus Indien haben das Gesamtergebnis der Studie nicht beeinflusst (siehe Antwort zu Frage 10). 12. Inwiefern teilt die Bundesregierung die Sorge des BfArM-Präsidenten Prof. Dr. Karl Broich, dass die hohen deutschen Standards bei Patienten- und Probandensicherheit gefährdet werden, je mehr Studien in Schwellenländer außerhalb von Europa verlagert werden (siehe www. sueddeutsche.de/gesundheit/manipulationen-bei- medikamententestsalles-ausser-kontrolle-1.2251937)? Die zitierten Aussagen des BfArM wurden im Kontext des Bekanntwerdens invalider Studiendaten der indischen Firma GVK Biosciences gemacht und bezogen sich auf Generika. Die Bundesregierung hat ihre Einschätzung zu dem Sachverhalt in ihrer Antwort auf die Kleine Anfrage der Fraktion BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN betreffend „Nationale und EU-weite Reaktionen auf gefälschte Arzneimittelzulassungsstudien und auffällige Produktionsstätten in Indien“ dargelegt, vgl. Bundestagsdrucksache 18/3795. An dieser Einschätzung hat sich nichts geändert. Unabhängig davon befürwortet die Bundesregierung die auch vom BfArM angekündigte Erhöhung der Inspektionstätigkeit zu klinischen Prüfungen in Schwellenländern. 13. Plant die Bundesregierung, Gesetze zu erlassen, welche die Verlagerung von Arzneimittelstudien in ärmere Länder erschweren? Nein. Auf die Antwort der Bundesregierung auf die Kleine Anfrage der Fraktion BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN betreffend „Nationale und EU-weite Reaktionen auf gefälschte Arzneimittelzulassungsstudien und auffällige Produktionsstätten in Indien“ auf Bundestagsdrucksache 18/3795, insbesondere auf die Vorbemerkung der Bundesregierung und die Antwort zu Frage 22 (a. a. O, S. 1 f. und S. 13) wird verwiesen. 14. Stellen die angeblich leichtere Handhabbarkeit (dadurch, dass laut Bayer die Kontrolle des Blutgerinnungsstatus entfiele, siehe Bayer AG: 2014 Xarelto® PR Plan) und die damit verbundenen Zeitersparnisse beim Einsatz von Xarelto® in den Augen der Bundesregierung einen Vorteil dar, oder betrachtet die Bundesregierung das Fehlen von Kontrollen des Gerinnungsstatus als ein Gesundheitsrisiko für die Patientinnen und Patienten? Die Einschätzung ist abhängig vom Risikoprofil des einzelnen Patienten. Die Bundesregierung nimmt zu individuellen, ärztlich zu verantwortenden Therapieentscheidungen wie die Einstellung von Patienten auf NOAKs und deren ggf. notwendig werdenden, begleitenden Maßnahmen wie der Frage nach zusätzlichen Gerinnungskontrollen grundsätzlich nicht Stellung. Deutscher Bundestag – 18. Wahlperiode – 9 – Drucksache 18/470115. Welche Schlussfolgerungen zieht die Bundesregierung aus einer vom Pharmakologen Prof. Dr. Gerd Glaeske verantworteten Studie zu den NOAKs, der zufolge bei den neuen Gerinnungshemmern ein zwischen 6 und 12 Prozent höheres Risiko von Blutungen in ganz bestimmten Bereichen gegenüber den alten Mitteln besteht (vgl. Plusminus-Sendung vom 21. Januar 2015)? Die Bundesregierung äußert sich grundsätzlich nicht zu einzelnen Expertenmeinungen oder Studienergebnissen. Dies ist Sache der wissenschaftlichen Fachöffentlichkeit. Im Übrigen kann die Datengrundlage für die zitierten Angaben seitens des BfArM nicht nachvollzogen werden. 16. Liegen der Bundesregierung schon die Ergebnisse einer von der Europäischen Arzneimittelagentur EMA durchgeführten Post-Zulassungsstudie vor (falls ja, bitte zusammenfassen)? Der Bundesregierung ist, basierend auf Informationen des BfArM, nicht bekannt, dass die EMA eine Post-Zulassungsstudie durchführt. 17. Inwiefern hat die Bundesregierung vor, das Risikoprofil der neuen Gerinnungshemmer im Rahmen des „Pharma-Dialogs“ mit der Industrie zu erörtern? Die Bundesregierung führt auf Grundlage des Koalitionsvertrags einen ressortübergreifenden Pharmadialog unter Federführung des Bundesministeriums für Gesundheit durch. Mit Vertretern der pharmazeutischen Industrie und deren Verbänden sowie den Vertretern der Wissenschaft und der Gewerkschaft Bergbau, Chemie, Energie werden im Rahmen des Dialogs Maßnahmen diskutiert, die das Ziel haben, den Standort Deutschland für Forschung, Entwicklung und Produktion zu stärken. Entscheidungen über die Wirksamkeit und Sicherheit von Humanarzneimitteln werden ausschließlich durch die je nach Verfahren zuständigen Arzneimittelzulassungs- und Überwachungsbehörden getroffen. Grundlage dafür sind die Bestimmungen der entsprechenden EU-Verordnungen und des Arzneimittelgesetzes. Der Pharmadialog ist dementsprechend nicht der Rahmen, in dem die Wirksamkeit und Sicherheit von Arzneimitteln erörtert werden. 18. Welche Rückschlüsse zieht die Bundesregierung daraus, dass Xarelto® kürzlich die europäische Zulassung zur Behandlung des Akuten Koronarsyndroms (ACS) erhielt, die US-Gesundheitsbehörde FDA hingegen in der von der Bayer AG vorgelegten Zulassungsstudie ATLAS ACS schwere Mängel gefunden hatte und eine Zulassung verweigerte, wobei unter anderem die Unvollständigkeit und mangelnde Qualität der Primärdaten, eine fehlende Bestätigung der Ergebnisse durch andere Studiendaten und ein zu geringes Signifikanzniveau bemängelt wurde (www. fiercepharma.com/story/fda-advisory-panel-gives-jjs-xarelto- resoundingno-acs/2014-01-16)? Der Ausschuss für Humanarzneimittel (CHMP) bei der Europäischen Arzneimittel-Agentur ist in Kenntnis der Diskussionen, die bei der FDA im Rahmen der Beratungen über diesen Indikationserweiterungsantrag geführt wurden, nach langen Beratungen zu einer positiven Zulassungsempfehlung gekommen (siehe Antwort zu Frage 10). Drucksache 18/4701 – 10 – Deutscher Bundestag – 18. Wahlperiode19. Inwiefern teilt die Bundesregierung die Einschätzung der AkdÄ (vgl. Frage 9b), dass in der entsprechenden ATLAS-ACS-Zulassungsstudie der Faktor-Xa-Inhibitor Rivaroxaban in Kombination mit ASS oder mit ASS plus Clopidogrel oder Ticlopidin nach einem ACS zwar die kardiovaskuläre Mortalität senkte, die Häufigkeit von Myokardinfarkten oder Schlaganfällen jedoch nicht senkte, aber gleichzeitig das Blutungsrisiko einschließlich intrazerebraler Blutungen durch Rivaroxaban erhöht wurde und darum der Zusatznutzen von Rivaroxaban in der Indikation ACS derzeit zumindest fraglich sei? Welche Rückschlüsse zieht die Bundesregierung daraus für den Zulassungsstatus sowie die Erstattungsfähigkeit von Xarelto®? Nach Informationen des BfArM kam es in der angesprochenen ATLAS ACS-2- TIMI 51 Zulassungsstudie für Rivaroxaban mit Patienten, die ein akutes Koronarsyndrom (ACS) hatten, bei 6,1 Prozent (313 von 5 114) der mit Xarelto® behandelten Patienten im Verlauf der Studie zu einem „Ereignis“ wie Herzinfarkt oder Schlaganfall oder zum Tod infolge von Herzproblemen, verglichen mit 7,4 Prozent (376 von 5 113) der Patienten, die Placebo erhielten. Die Ergebnisse belegen, dass insbesondere die Rate von Patienten mit sogenanntem plötzlichen Herztod im Vergleich zu Placebo reduziert werden kann. Dies bedeutet, dass statistisch gesehen durch die Behandlung von 56 Patienten mit einer 2,5 mg Dosis Rivaroxaban zusätzlich zur Standardbehandlung mit ASS und Thienopyridin ein Todesfall verhindert werden kann. Diese Senkung der kardiovaskulären Mortalität ist, wie bei jeder Intensivierung einer Antikoagulation, mit einem erhöhten Blutungsrisiko verbunden. Die Rate schwerer Blutungsereignisse betrug 1,4 Prozent für die zugelassene 2,5-mg- Dosierung im Vergleich zu 0,5 Prozent für die nur mit Thrombozytenaggregationshemmern behandelten Patienten. Das BfArM stimmt zusammenfassend aufgrund der Daten mit dem CHMP in der Bewertung überein, dass das Nutzen-Risiko Verhältnis in der ACS Indikation bei sorgfältiger Indikationsstellung positiv ist und teilt daher nicht die Bewertung der AKdÄ. Gemäß § 31 Absatz 1 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) haben Versicherte grundsätzlich Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln. Soweit ein Arzneimittel nicht bereits nach § 34 SGB V von der Verordnung ausgeschlossen ist, obliegt es dem Gemeinsamen Bundesausschuss in seinen Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 SGB V, Arzneimittel ganz oder teilweise von der Verordnungsfähigkeit auszuschließen, wenn diese unwirtschaftlich oder unzweckmäßig sind. 20. Ist es richtig, dass die Nutzenbewertung von Bestandsarzneimitteln durch Streichung von § 35a Absatz 6 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) abgeschafft wurde und dass dies vor allem mit dem bürokratischen Aufwand und den entstehenden Kosten begründet wurde? Mit dem 14. SGB-V-Änderungsgesetz ist die Befugnis des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Veranlassung einer Nutzenbewertung von Arzneimitteln mit neuen Wirkstoffen, die bereits vor dem 1. Januar 2011 in Verkehr waren, aufgehoben worden. Die Bewertung von Arzneimitteln aus dem sogenannten Bestandsmarkt ist seitdem nicht mehr möglich. Die Änderung wurde damit begründet, dass Nutzenbewertungen im sogenannten Bestandsmarkt häufig mit einem hohen methodischen und administrativen Aufwand verbunden seien, der denjenigen für die Nutzenbewertung bei Inverkehrbringen eines neuen Arzneimittels deutlich überschreite. Dies gelte sowohl für die Erstellung des Dossiers durch den pharmazeutischen Unternehmer als Deutscher Bundestag – 18. Wahlperiode – 11 – Drucksache 18/4701auch für die Durchführung der Nutzenbewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) und das von ihm beauftragte Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG; Bundestagsdrucksache 18/201). 21. Ist es nach Kenntnis der Bundesregierung richtig, dass eine bereits angelaufene Nutzenbewertung von Xarelto® und anderen neuen Antikoagulantien vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) vom 17. April 2014 eingestellt wurde? Falls ja, inwiefern sieht die Bundesregierung die Einstellung des Nutzenbewertungsverfahrens als für die Patientinnen und Patienten problematisch an? 22. Aus welchen Gründen sollten bei dem Beschluss zur Abschaffung der Nutzenbewertung von Bestandsmarktarzneimitteln mit dem 14. Gesetz zur Änderung des SGB V nach Kenntnis der Bundesregierung auch die bereits laufenden Bewertungsverfahren abgebrochen werden? Die Fragen 21 und 22 werden wegen des Sachzusammenhangs gemeinsam beantwortet. Mit der Streichung von § 35a Absatz 6 SGB V entfiel die Rechtsgrundlage für die Veranlassung von Bewertungen von Arzneimitteln, die bereits vor dem 1. Januar 2011 in Verkehr gebracht wurden, durch den G-BA. Damit entfiel die Rechtsgrundlage auch für die nachfolgenden Verfahrensschritte. Eine Beschlussfassung über den Zusatznutzen der betroffenen Arzneimittel war ab diesem Zeitpunkt nicht mehr möglich. Dies wird auch in der Begründung zu Artikel 1 Nummer 1 des Entwurfs der Fraktionen der CDU/CSU und SPD für ein 14. SGB-V-Änderungsgesetz ausgeführt (Bundestagsdrucksache 18/201). Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in der Folge in seiner Sitzung am 17. April 2014 beschlossen, die zu diesem Zeitpunkt bereits veranlassten Nutzenbewertungen von Arzneimitteln mit neuen Wirkstoffen im sogenannten Bestandsmarkt einzustellen. Die Bundesregierung hält die Einstellung der bei Inkrafttreten der gesetzlichen Änderung bereits veranlassten Verfahren für die zwingende rechtliche Konsequenz. Die Bundesregierung sieht die Einstellung der betreffenden Verfahren nicht als für die Patientinnen und Patienten problematisch an. 23. Durch wen wurde nach Kenntnis der Bundesregierung das Nutzenbewertungsverfahren für Xarelto® und Pradaxa® durch den G-BA beantragt, mit welcher Begründung wurde es beschlossen, und wie haben sich die einzelnen G-BA-Bänke sowie die Patientenvertretung dazu verhalten? Welche Rückschlüsse zieht die Bundesregierung daraus? Der G-BA hat in seiner Sitzung am 18. April 2013 beschlossen, eine Nutzenbewertung von Arzneimitteln im sogenannten Bestandsmarkt zu veranlassen und über die Entscheidungsgrundlagen für die Veranlassung einer Bewertung konkreter Wirkstoffe entschieden. Er hat damit die gesetzlichen Vorgaben nach § 35a Absatz 6 SGB V in der bis zum 31. Dezember 2013 geltenden Fassung konkretisiert. Der Beschluss wurde einstimmig gefasst. Die Patientenvertretung hat den Beschluss mitgetragen. Drucksache 18/4701 – 12 – Deutscher Bundestag – 18. Wahlperiode24. Ist es nach Kenntnis der Bundesregierung richtig, dass eine Überprüfung des (Zusatz-)Nutzens der neuen Antikoagulantien nunmehr nur noch nach § 35b SGB V über eine Kosten-Nutzen-Bewertung erfolgen könnte, die mehrere Jahre dauert und die nach Inkrafttreten des AMNOG im Jahr 2011 nicht mehr und auch vorher unter anderem aufgrund des extrem hohen Aufwands kaum angewendet wurde? Wie viele Arzneimittel wurden seit Bestehen des § 35b SGB V bewertet, und wie lange dauerten jeweils die Verfahren? Nach § 35b SGB V kann der Gemeinsame Bundesausschuss das IQWiG mit einer Kosten-Nutzen-Bewertung beauftragen, wenn dies nach § 130b Absatz 8 SGB V nach einem Schiedsspruch von einer Vertragspartei beantragt wird. Eine Kosten-Nutzen-Bewertung nach § 35b SGB V kann vom pharmazeutischen Unternehmer nach § 35a Absatz 5a SGB V auch dann beantragt werden, wenn der G-BA keinen Zusatznutzen oder keine therapeutische Verbesserung festgestellt hat. In diesem Fall trägt der pharmazeutische Unternehmer die Kosten für die Bewertung. Beide Fallgestaltungen setzen eine Nutzenbewertung nach § 35a SGB V voraus. Somit ist eine Kosten-Nutzen-Bewertung nach § 35b SGB V lediglich für Apixaban möglich, nicht jedoch für die Wirkstoffe Dabigatran und Rivaroxaban. Ungeachtet dessen bleibt dem G-BA die Möglichkeit der Bewertung des Nutzens und der Wirtschaftlichkeit von Arzneimitteln zum Zwecke des Erlasses von Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 SGB V sowie der Beauftragung des IQWiG mit der Bewertung des Nutzens und der Kosten von Arzneimitteln nach § 139a Absatz 3 Nummer 5 SGB V. Nach § 35b SGB V (in der bis zum 31. Dezember 2013 geltenden Fassung) wurden vier Wirkstoffe im Vergleich mit 14 Komparatoren bewertet. Das Verfahren dauerte vom 17. Dezember 2009 (Beschluss des G-BA) bis zum 3. September 2013 (Übermittlung des Abschlussberichts). Aufgrund des Pilotcharakters dieses Verfahrens sowie der geänderten Rechtslage lassen sich daraus keine Rückschlüsse auf die Dauer künftiger Verfahren ziehen. Ebenfalls mit Beschluss vom 17. Dezember 2009 hat der G-BA das IQWiG mit der Bewertung eines weiteren Wirkstoffs beauftragt. Er hat diesen Auftrag mit Beschluss vom 18. Oktober 2012 zurückgenommen und dies mit einer Priorisierung der Beratungsthemen sowie der geänderten Rechtslage begründet. Nach Kenntnis der Bundesregierung lagen dem G-BA bislang keine Anträge nach § 35b SGB V (in der seit dem 1. Januar 2011 geltenden Fassung) vor. Die Gründe dafür sind der Bundesregierung nicht bekannt. 25. Wäre es nach Meinung der Bundesregierung angesichts der in einer Studie zum Gerinnungshemmer Pradaxa® (das dem Xarelto® wirkverwandt ist) festgestellten stark schwankenden Blutplasmaspiegel des Wirkstoffs (www.bmj.com vom 23. Juli 2014 „Dabigatran: how the drug company withheld important analyses“) sinnvoll, auch bei NOAKs grundsätzlich eine Gerinnungskontrolle unter Standardbedingungen vorzunehmen, um Unter- und Überdosierungen zu vermeiden, insbesondere wo die Firma Bayer laut Aussage der EMA schon im Jahr 2011 einen Test entwickelt hatte, mit dem Überdosierungen festgestellt werden können (siehe www.huffingtonpost.de/roland-holtz/blutverduennung-blutspiegel- beineuen-antikoagulanzien-zu-testen-ist-moglich-und- notig_b_6530282.html)? Die Frage wird so verstanden, dass nach der Notwendigkeit der Einführung eines generellen Blutspiegelmonitorings bei NOAKs mit dem Ziel einer Risikoreduktion gefragt wird. Die zuständige europäische wie nationale Behörde, die EMA und das BfArM, sind sich nach Diskussion dieser Frage in den europäischen Expertengremien Deutscher Bundestag – 18. Wahlperiode – 13 – Drucksache 18/4701aus fachlicher Sicht einig, dass derzeit ein grundsätzliches bzw. generelles (Standard-)Monitoring bei der Anwendung von Dabigatran (Pradaxa®) wie Rivaroxaban (Xarelto®) nicht notwendig ist. Es wird jedoch begrüßt, dass Patienten mit einem bekannten erhöhten Risiko für Komplikationen unter der ärztlich zu verantwortenden Therapie einem therapeutischen Drug Monitoring mit Plasmaspiegelkontrollen unterzogen werden können, obwohl diese Kontrollen auch keine absolute Sicherheit bieten. Drucksache 18/4701 – 14 – Deutscher Bundestag – 18. WahlperiodeGKV-Verordnungen in Packungen nach Kassenärztlichen Vereinigungen, 2008 - 2014 Anlage 1 Quelle: INSIGHT Health Substanzen KV-Region J 2008 Verordnunge n Total J 2009 Verordnunge n Total J 2010 Verordnunge n Total J 2011 Verordnunge n Total J 2012 Verordnunge n Total J 2013 Verordnunge n Total J 2014 Verordnunge n Total Apixaban Baden-Württemberg 0 0 0 14 164 16.552 78.201 Bayern 0 0 0 72 897 17.513 80.064 Berlin 0 0 0 8 130 2.883 14.970 Brandenburg 0 0 0 1 402 4.491 18.456 Bremen 0 0 0 0 6 938 4.808 Hamburg 0 0 0 3 9 2.589 13.220 Hessen 0 0 0 10 147 11.151 51.132 Mecklenburg-Vorpommern 0 0 0 2 12 3.184 15.390 Niedersachsen 0 0 0 6 76 8.023 40.831 Nordrhein 0 0 0 0 107 8.266 40.395 ohne Zuordnung 0 0 0 2 11 93 179 Rheinland-Pfalz 0 0 0 3 51 8.455 39.580 Saarland 0 0 0 0 9 2.126 10.088 Sachsen 0 0 0 42 187 8.841 35.537 Sachsen-Anhalt 0 0 0 0 9 3.848 16.643 Schleswig-Holstein 0 0 0 23 62 2.624 14.911 Thüringen 0 0 0 0 10 3.427 15.436 Westfalen-Lippe 0 0 0 3 156 9.623 62.761 Dabigatran Baden-Württemberg 382 884 2.316 17.184 62.651 83.486 86.891 Bayern 328 879 1.467 13.399 60.801 81.579 79.279 Berlin 67 357 456 3.046 15.073 22.974 23.367 Brandenburg 16 85 157 3.476 21.989 28.092 27.700 Bremen 3 3 19 775 4.207 6.511 5.615 Hamburg 11 60 181 2.897 12.772 14.823 13.933 Hessen 197 415 1.116 9.736 37.876 52.646 52.621 Mecklenburg-Vorpommern 54 134 202 3.116 14.730 18.955 17.009 Niedersachsen 82 312 763 8.819 38.077 57.782 61.221 Nordrhein 81 174 765 9.527 40.124 56.995 59.290 ohne Zuordnung 21 105 92 164 261 243 189 Rheinland-Pfalz 101 290 597 7.006 33.870 47.246 48.772 Saarland 38 69 126 1.533 7.085 10.235 10.249 Sachsen 19 269 459 6.086 32.840 46.164 46.085 Sachsen-Anhalt 163 258 323 4.634 21.595 28.664 28.035 Schleswig-Holstein 17 74 209 3.283 16.885 24.206 25.548 Thüringen 27 180 493 3.340 21.192 30.712 31.610 Westfalen-Lippe 83 367 1.158 8.334 38.643 55.556 55.645 Phenprocoumon Baden-Württemberg 391.958 401.695 417.721 439.378 437.903 402.260 374.344 Bayern 451.542 467.682 489.447 516.673 523.557 497.528 483.844 Berlin 129.286 132.435 137.291 146.469 151.456 144.622 141.840 Brandenburg 126.650 131.611 139.488 148.161 152.217 144.808 140.486 Bremen 26.056 26.829 27.913 29.515 29.778 29.029 30.181 Hamburg 55.977 58.284 60.266 63.259 62.617 57.811 59.611 Hessen 233.623 241.320 253.751 268.926 270.399 250.801 239.070 Mecklenburg-Vorpommern 91.326 93.493 96.718 100.333 102.746 97.116 95.686 Niedersachsen 321.720 336.008 352.312 374.168 389.365 384.783 395.706 Nordrhein 385.104 397.964 415.090 436.208 452.712 448.474 447.804 ohne Zuordnung 5.879 3.177 2.126 1.666 1.471 931 873 Rheinland-Pfalz 164.683 170.964 175.160 186.689 185.625 171.280 166.168 Saarland 44.309 46.077 49.042 51.017 52.317 47.992 47.458 Sachsen 208.706 215.134 223.305 237.060 240.031 224.650 214.867 Sachsen-Anhalt 142.804 147.229 153.448 160.156 160.996 150.241 144.226 Schleswig-Holstein 104.668 109.993 117.187 124.048 131.361 126.119 126.766 Thüringen 126.410 131.833 138.748 145.919 147.522 138.306 135.409 Westfalen-Lippe 356.523 370.518 393.435 419.226 433.798 429.160 434.703 Rivaroxaban Baden-Württemberg 0 1.072 2.117 5.286 77.188 212.473 298.827 Bayern 0 1.540 2.887 5.231 73.943 196.595 270.341 Berlin 0 503 793 1.388 14.322 44.972 71.895 Brandenburg 0 235 947 1.323 18.935 53.346 79.231 Bremen 0 28 90 269 2.250 7.956 11.147 Hamburg 0 135 254 454 10.910 31.880 45.179 Hessen 0 450 1.112 2.066 34.041 95.312 141.476 Mecklenburg-Vorpommern 0 146 250 555 13.648 35.324 49.579 Niedersachsen 0 842 2.522 4.635 33.639 101.636 165.424 Nordrhein 0 1.082 2.877 5.007 39.393 109.590 166.725 ohne Zuordnung 0 86 177 274 733 1.322 1.409 Rheinland-Pfalz 0 408 1.102 1.905 25.746 71.024 103.821 Deutscher Bundestag – 18. Wahlperiode – 15 – Drucksache 18/4701Rivaroxaban Saarland 0 49 140 220 5.170 15.912 25.306 Sachsen 0 433 1.323 1.962 41.929 103.492 151.030 Sachsen-Anhalt 0 714 1.141 1.426 21.009 59.120 90.522 Schleswig-Holstein 0 386 816 1.045 13.943 42.886 69.080 Thüringen 0 432 630 789 17.342 45.375 69.790 Westfalen-Lippe 0 604 1.996 3.356 37.370 103.514 149.976 Warfarin Baden-Württemberg 5.259 5.915 6.297 6.660 6.214 5.662 5.145 Bayern 6.458 6.809 7.180 7.706 7.397 6.848 6.606 Berlin 1.293 1.445 1.574 1.997 2.086 2.035 2.137 Brandenburg 570 635 715 786 796 835 931 Bremen 176 225 221 240 216 212 229 Hamburg 833 985 1.130 1.164 1.122 991 988 Hessen 6.207 6.834 7.541 8.654 8.591 8.125 7.649 Mecklenburg-Vorpommern 292 313 357 419 453 452 422 Niedersachsen 5.285 5.806 6.357 6.746 6.510 6.032 5.963 Nordrhein 6.409 7.059 7.380 7.961 7.795 7.583 7.473 ohne Zuordnung 116 112 71 74 49 26 32 Rheinland-Pfalz 6.364 6.687 6.671 7.064 6.855 6.354 6.140 Saarland 1.208 1.424 1.775 2.303 2.547 2.573 2.640 Sachsen 1.873 2.218 2.482 2.665 2.405 2.031 1.897 Sachsen-Anhalt 457 499 504 525 491 466 446 Schleswig-Holstein 1.010 1.163 1.305 1.442 1.532 1.351 1.538 Thüringen 500 566 580 657 650 604 565 Westfalen-Lippe 4.681 5.039 5.694 6.427 6.696 6.573 6.608 Gesamtherstellung: H. Heenemann GmbH & Co., Buch- und Offsetdruckerei, Bessemerstraße 83–91, 12103 Berlin, www.heenemann-druck.de Vertrieb: Bundesanzeiger Verlag GmbH, Postfach 10 05 34, 50445 Köln, Telefon (02 21) 97 66 83 40, Fax (02 21) 97 66 83 44, www.betrifft-gesetze.de ISSN 0722-8333 G K V- Ve ro rd nu ng en in P ac ku ng en n ac h K ra nk en ka ss en gr up pe n, 2 00 8 - 2 01 4 A nl ag e 2 Q ue lle : I N S IG H T H ea lth Su bs ta nz en Ko st en tr äg er -G ru pp en J 20 08 Ve ro rd nu ng en J 20 09 Ve ro rd nu ng en J 20 10 Ve ro rd nu ng en J 20 11 Ve ro rd nu ng en J 20 12 Ve ro rd nu ng en J 20 13 Ve ro rd nu ng en J 20 14 Ve ro rd nu ng en Su m m e Su m m e 3. 41 7. 90 5 3. 55 0. 04 0 3. 73 2. 35 5 4. 05 6. 09 6 4. 95 2. 90 3 5. 91 7. 88 9 6. 92 2. 87 0 A pi xa ba n Su m m e 0 0 0 18 9 2. 44 5 11 4. 62 7 55 2. 60 2 AO K 0 0 0 83 88 3 46 .4 38 22 6. 19 5 BK K 0 0 0 16 36 8 12 .7 90 63 .7 07 IK K 0 0 0 6 12 5 5. 15 9 24 .8 73 KB S, L SV 0 0 0 19 22 5 8. 35 9 43 .2 62 Vd EK 0 0 0 65 84 4 41 .8 81 19 4. 56 5 D ab ig at ra n Su m m e 1. 69 0 4. 91 5 10 .8 99 10 6. 35 5 48 0. 67 1 66 6. 86 9 67 3. 05 9 AO K 52 1 1. 67 3 3. 61 9 40 .1 70 19 2. 98 5 27 1. 80 6 27 7. 65 0 BK K 29 3 73 3 1. 48 2 12 .5 33 55 .1 83 76 .8 04 77 .4 93 IK K 10 2 33 0 46 3 4. 47 6 22 .0 43 31 .7 77 33 .2 85 KB S, L SV 21 7 42 3 83 4 7. 72 3 35 .0 50 50 .0 93 51 .0 73 Vd EK 55 7 1. 75 6 4. 50 1 41 .4 53 17 5. 41 0 23 6. 38 9 23 3. 55 8 Ph en pr oc ou m on Su m m e 3. 36 7. 22 4 3. 48 2. 24 6 3. 64 2. 44 8 3. 84 8. 87 1 3. 92 5. 87 1 3. 74 5. 91 1 3. 67 9. 04 2 AO K 1. 41 1. 76 2 1. 45 6. 86 7 1. 51 3. 14 5 1. 58 9. 84 0 1. 61 9. 05 1 1. 51 8. 73 3 1. 49 1. 41 1 BK K 47 6. 10 0 48 6. 76 9 50 6. 16 5 48 5. 75 4 48 7. 38 4 46 9. 27 2 46 0. 55 0 IK K 18 7. 55 3 17 7. 23 2 19 0. 72 9 20 8. 10 8 21 5. 97 7 21 0. 44 3 20 8. 15 4 KB S, L SV 29 8. 83 4 28 9. 04 4 29 9. 65 4 31 4. 24 6 31 8. 10 6 30 3. 64 5 29 4. 69 5 Vd EK 99 2. 97 5 1. 07 2. 33 4 1. 13 2. 75 5 1. 25 0. 92 3 1. 28 5. 35 3 1. 24 3. 81 8 1. 22 4. 23 2 Ri va ro xa ba n Su m m e 0 9. 14 5 21 .1 74 37 .1 91 48 1. 51 1 1. 33 1. 72 9 1. 96 0. 75 8 AO K 0 3. 40 0 7. 64 1 13 .1 65 19 7. 31 4 55 2. 07 9 81 9. 62 5 BK K 0 1. 19 4 2. 93 5 4. 99 4 55 .5 85 15 1. 84 0 22 4. 69 2 IK K 0 53 5 1. 25 5 2. 24 7 24 .2 71 67 .7 41 10 1. 18 8 KB S, L SV 0 78 9 1. 90 5 2. 93 8 35 .7 87 98 .0 86 14 2. 75 0 Vd EK 0 3. 22 7 7. 43 8 13 .8 47 16 8. 55 4 46 1. 98 3 67 2. 50 3 W ar fa ri n Su m m e 48 .9 91 53 .7 34 57 .8 34 63 .4 90 62 .4 05 58 .7 53 57 .4 09 AO K 17 .4 68 18 .9 46 20 .1 45 21 .9 43 21 .5 34 19 .8 91 19 .5 50 BK K 7. 45 9 8. 09 1 8. 70 9 8. 39 9 8. 15 6 7. 75 7 7. 63 8 IK K 2. 55 3 2. 55 6 2. 81 2 3. 15 1 3. 21 0 3. 12 3 3. 08 1 KB S, L SV 3. 63 5 3. 63 8 3. 89 8 4. 26 8 4. 09 7 3. 82 2 3. 72 4 Vd EK 17 .8 76 20 .5 03 22 .2 70 25 .7 29 25 .4 08 24 .1 60 23 .4 16]